La telecardiologia nelle emergenze a supporto del 118: l’esperienza pugliese

Claudio Lopriore
Direttore Generale Cardio on Line Europe
La Puglia è stata la prima regione italiana ad utilizzare in maniera sistematica ed istituzionalizzata la telecardiologia nelle emergenze, a supporto della rete di soccorso del Servizio 118.
La particolare distribuzione sul territorio delle unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) e dei centri di emodinamica interventistica, unitamente alla necessità di un intervento sempre più tempestivo e appropriato nella diagnosi e trattamento delle sindromi coronariche acute, hanno reso cruciale la selezione dei pazienti da inviare presso i centri specialistici, per l’appropriatezza dei ricoveri e l’ottimizzazione delle risorse sanitarie.

Gli obiettivi primari sono stati:

Il corretto e rapido accertamento diagnostico;
La riduzione dei tempi di rivascolarizzazione miocardica precoce, che risulta essere la strategia più idonea per migliorare la prognosi dell’IMA a breve e a lungo termine. Tutti gli Studi sono, infatti, concordi nell’affermare che la riperfusione dell’Infarto Miocardio Acuto, sia che venga attuata mediante trombolisi farmacologica che mediante PTCA primaria, comporta un’estensione di tessuto miocardico vitale, tanto maggiore quanto più precoce è il trattamento.
Nel Progetto di “telecardiologia nelle emergenze” è stato messo a disposizione delle Unità di soccorso del 118 e dei posti di primo soccorso un sistema che consente il collegamento telefonico 24 ore su 24 tra l’intera rete delle ambulanze in attività sul territorio e una Centrale di ascolto di telecardiologia con sede a Bari (Cardio On Line Europe). In quest’ultima sede, un’équipe di cardiologi ha fornito in tempo reale la corretta diagnosi elettrocardiografica, analizzando sui monitor il tracciato ottenuto dalla decodificazione del segnale acustico, inviato dall’ambulanza per telefono, dopo la registrazione dell’ECG mediante il Cardiovox P12 (un elettrocardiografo miniaturizzato in grado di registrare in 50 secondi un ECG a 12 derivazioni standard mediante il collegamento al paziente con tre soli elettrodi periferici).

Peculiarità del servizio è la Centrale di telecardiologia (Cardio On Line Europe) presidiata direttamente da operatori specializzati e cardiologi e dedicata in maniera esclusiva, 24 ore su 24, all’attività di telecardiologia.

Nell’esperienza pugliese, questo tipo di organizzazione, che utilizza personale medico specializzato dedicato completamente alla telecardiologia, ha dimostrato una peculiare validità, consentendo di superare le difficoltà che comunemente si producono all’interno di strutture cardiologiche su cui gravano contemporaneamente carichi di lavoro di tipo assistenziale. Durante i primi tre anni l’attività di telecardiologia è stata realizzata grazie al Progetto Leonardo, una joint-venture pubblico-privato tra la Regione Puglia e l’Azienda farmaceutica Pfizer, che ha finanziato il progetto. Dopo questa prima fase la Regione Puglia ha assunto interamente gli oneri delle attività.

CARDIO ON LINE EUROPE – LA CENTRALE DI TELECARDIOLOGIA

Cardio On Line Europe opera dal 1996 nel settore della telecardiologia e dal 2004 ha attivato una propria Centrale presidiata da Operatori Specializzati e Cardiologi h24 365gg/anno.

Attualmente, sta realizzando il più avanzato progetto di telecardiologia nell’emergenza in Italia, collegando una rete di 164 ambulanze del servizio 118, 27 punti strategici di primo soccorso, 33 punti di primo intervento estivo, 12 auto mediche ed una moto d’acqua dislocati nell’ambito dell’intero territorio Regionale della Puglia. Nei circa 5 anni di attività la Centrale di telecardiologia ha refertato in tempo reale con consulenza on line 180.000 ECG in emergenza per il 118 Puglia.

CERTIFICAZIONI

LA TELECARDIOLOGIA NELLE EMERGENZE – IL PROGETTO
A seguito di un accordo stipulato tra Regione Puglia e Fondazione Pfizer quest’ultima si è impegnata a finanziare una serie di iniziative tra cui il “Progetto Leonardo”. Per la realiz­zazione di tale progetto è stato utilizzato il know-how e la struttura già esistente della Società Cardio On Line Europe, operante da alcuni anni sul territorio nel campo della telecardiologia. Il progetto ha previsto il finanziamento per 36 mesi di una centrale di telerefertazione di ECG operante 24 ore su 24 in contatto telefonico con tutte le postazioni del 118 del territorio regionale e con le centrali operative provinciali dello stesso 118, oltre all’acquisto degli apparecchi per l’acquisizione e la trasmissione degli elettrocardiogrammi.

STRUMENTAZIONI, PERCORSO E PERSONALE
Tutte le postazioni sono state dotate di un apparecchio Cardiovox P12 dell’Aerotel validato dalla FDA americana per la trasmissione telefonica di un ECG a 12 derivazioni standard. Tutto il personale delle postazioni (2500 tra medici, infermieri e volontari) sono stati precedentemente istruiti con corsi di formazione, della durata complessiva di 900 ore, all’acquisizione e all’invio dei tracciati elettrocardiografici.

MOTIVO E MODALITÀ DELLE CHIAMATE
Indicazioni e motivazioni dell’invio dei tracciati ECG sono stati concordemente prestabiliti e sono elencate nella TABELLA 3, tuttavia anche in situazioni differenti, su decisione del medico presente in ambulanza, è stato sempre possibile effettuare l’ECG. Tutti i tracciati con i riferimenti di data, postazione di trasmissione, dati paziente, referto firmato e nome e firma del cardiologo refertante sono conservati nel database della Centrale.

PERIODO DI OSSERVAZIONE
Nel presente lavoro sono stati analizzati tutti i dati relativi alle chiamate di circa 5 anni di attività (11 ottobre 2004 – 31 luglio 2009).

I RISULTATI
In Tabella 1 sono riportati:

i dati relativi al numero delle chiamate riferito all’intero periodo di 58 mesi;
I dati di popolazione, suddivisi per provincia, riferiti all’ultimo censimento del 2008.
Tabella 1

PUGLIA

BARI

BRINDISI

FOGGIA

LECCE

TARANTO

Abitanti

4.076.546

1.599.378

402.985

682.456

811.230

580.497

Comuni

258

48

20

64

97

29

Centrali 118

5

1

1

1

1

1

Ambulanze 118

164

48

17

43

32

24

P.S./P.P.I.

27

13

1

6

4

3

Auto mediche

12

3

0

2

2

5

P.P.I. Estivo/Moto d’acqua

33

0

5

0

16

13

N. Chiamate Totali (al 31/7/09)

179.493

51.286

16.141

15.742

49.306

47.018

Media Chiamate
1000 abitanti/anno/4,83 anni attività (58 mesi)

9,1

6,6

8,3

4,8

12,6

16,8

II totale delle chiamate con relative refertjpg” align=”absMiddle” azioni ECG in 58 mesi di attività è stato di 179.493 con una proiezione di chiusura al 5° anno di 191.500 refertazioni ECG.

In Tabella 2 è riportato l’incremento della media percentuale delle chiamate per anno ogni 1000 abitanti

Tabella 2

Regione Puglia

1° ANNO

2° ANNO

3° ANNO

4° ANNO

5° ANNO (10 mesi su 12)
(PROIEZIONE A 12 MESI)

Media Chiamate/
1000 abitanti/anno

3,3

6,9

9,8

11,8

15,0

In Tabella 3 è riportata:

la prevalenza dei sintomi che hanno indotto l’esecuzione dell’ECG; è evidente che un gran numero di esami svolti (il 36,5 %) è stato effettuato per escludere un’insufficienza coronarica;
le motivazioni per le quali è stata consigliata l’esecuzione;
Tabella 3

Sintomi

DOLORI O EQUIVALENTI

LIPOTIMIA E/O SINCOPI

CARDIOPALMO

DISPNEA

SINTOMI NEURO-VEGETATIVI

MALESSERE GENERALE

CONTROLLO

COMA

Valore %

65.509 (36,5%)

41.204 (23,0%)

13.512
(7,5%)

18.408 (10,3%)

4.014
(2,2%)

28.631
(16,0%)

5.692
(3,1%)

2.523 (1,4%)

DIAGNOSI ECG:

65.509 ECG sono stati effettuati per sintomi di presunta angina pectoris o equivalenti (dolore toracico con le diverse irradiazioni, epigastralgia, oppressione toracica).
I pazienti che, indipendentemente dal sintomo dolore, avevano un ECG sicuramente o molto probabilmente correlabile ad insufficienza coronarica acuta sono stati 16.945 (13.125 Ischemie e 3.820 pazienti STEMI) su 87.992 ECG patologici.
In Tabella 4 è riportata la distribuzione percentuale delle chiamate per decadi di età: si può notare la massima prevalenza nel gruppo 70-79 anni (25,79%), mentre il 60,81 % delle chiamate riguarda persone tra 61 e 90 anni.

Tabella 4

Età/Anni

<20 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 - 90 Oltre 90 Valore % 1,74 3,25 6,59 9,8 12,38 15,85 25,79 19,17 5,43 In 144.682 (80,6 %) casi non è stato necessario il ricovero ospedaliero per problemi cardiologici, attuato invece negli altri 34.811 pazienti (19,4 %). Dei 3.820 pazienti con Infarto Acuto del Miocardio e ST sopraslivellato (STEMI), solo il 53% presentava dolore toracico o epigastrico, mentre il 47% presentava sintomatologie differenti al momento della chiamata. CONCLUSIONI L’esperienza del progetto “Telecardiologia nell’emergenza” presenta senza dubbio alcune novità: La partnership tra fondazione privata ed ente pubblico nella costituzione di una rete dell’emergenza all’avanguardia tra le esperienze sia nazionali che internazionali. L’impiego istituzionalizzato di risorse di telecardiologia su una popolazione e un ambito territoriale molto ampi a supporto del servizio di emergenza del 118. L’impiego nell’ambito dell’emergenza, al fianco delle strutture pubbliche, di una centrale ed un pool di operatori slegati dall’ospedale ed operanti sul territorio. Questa esperienza di telecardiologia nel settore dell’emergenza appare essere la prima a livello internazionale con un compito istituzionalmente definito a supporto dell’intero sistema di emergenza di riferimento (servizio 118) della Regione Puglia, con una rete a diffusione capillare in un territorio ampio e popolato da oltre 4 milioni di abitanti. Dal punto di vista dei risultati dei primi cinquantotto mesi di attività va sottolineato come la crescente richiesta giornaliera di esami ECG dimostri una crescente fiducia nel sistema e l’apprezzamento di un’utilità effettiva del servizio. La distribuzione percentuale delle chiamate nelle fasce di età prevalente in quelle alte (61% tra i 60 e 90 anni) non appare sorprendente, considerando l’alta prevalenza di malattie cardiovascolari nelle età avanzate e la minore capacità di trasporto degli anziani con propri mezzi nei centri di soccorso. L’utilizzo dell’ECG trasmesso dalle postazioni del 118 ad una centrale di telecardiologia su tutto il territorio della Regione Puglia si è dimostrata una metodica utile, che viene sempre più adoperata dagli operatori dell’emergenza, garantisce equità di accesso alle cure per tutta la popolazione pugliese e conferma la tendenza ad una spiccata utilità clinica del sistema. Come emerge dallo studio preliminare di correlazione tra la diagnosi elettrocardiografica e la diagnosi finale nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), attualmente in corso con la collaborazione dell’Osservatorio epidemiologico pugliese, si può dimostrare con chiara evidenza clinica un’elevata sensibilità dell’esame, vale a dire l’elevata capacità della telecardiologia nell’emergenza di individuare soggetti patologici. MASTER IN E-HEALTH L’Università di Camerino - Facoltà di Farmacologia - ha promosso un Master di II livello in e-Health ( telemedicina e sanità elettronica). Direttore del Master è il Prof. Francesco Amenta. La durata è di otto mesi, 480 ore. Sono disponibili 15 posti e la sede del Master è a Camerino (Macerata). L’attività del Master, svolta in teledidattica, si articola in lezioni realizzate con procedura di e-learning, analisi e discussione di case-studies, di casi clinici e temi di interesse generale (4 sessioni interattive on-line in giorni ed orari prestabiliti in aula virtuale). Oltre a tale attività, è previsto uno stage di due settimane presso il Centro Radio-medico (CIRM) in Roma. Termine di scadenza per le iscrizioni: 18 dicembre 2009. Non sono previste borse di studio. Costo del Master: euro 3.200,00. Aree tematiche di riferimento (scegliere una sola opzione): comunicazione, economia, finanza, politica e diritto, management e marketing, psicologia, scienze, tecnica, umanistica. INFO: master.ehealth@unicam.it francesco.amenta@unicam.it Telefono della Segreteria didattica: 0737 403326. Il Master è diretto a quanti siano interessati a sviluppare applicazioni telematiche ed informatiche innovative nel settore sanitario al fine di maturare conoscenze specifiche nella telemedicina e nella sanità elettronica. Il Master è finalizzato a formare conoscenze multidisciplinari sull’applicazione delle telecomunicazioni e dell’informatica nell’area sanitaria. E’ destinato, in particolare, ad operatori sanitari, ingegneri, informatici, fisici ed operatori economici interessati ad avvalersi della Rete per erogare servizi sanitari. Sono richieste conoscenze informatiche e della lingua inglese.

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