La neuromodulazione migliora la qualità della vita

Cinzia Iannaccio
Ormai è accertato: con la neuromodulazione è possibile controllare efficacemente il dolore cronico. Ma cosa si intende con questo termine che troviamo associato ad infinite patologie, ricerche e metodiche diverse? Lo abbiamo chiesto al prof. Mario Meglio, Direttore dell’Unità operativa di neurochirurgia funzionale e spinale del Policlinico “A. Gemelli” di Roma:
“Con il termine neuromodulazione intendiamo un concetto di terapia che cerca di cambiare o inibire alcuni impulsi del sistema nervoso, in maniera reversibile. Può essere elettrica o chimica: nel primo caso, parliamo di neurostimolazione e avviene attraverso l’applicazione di un pace- maker, del tutto simile a quello cardiaco, in un determinato punto del corpo, a seconda dell’obiettivo terapeutico che si vuole raggiungere. La seconda metodica, quella chimica, si effettua applicando invece un mini catetere con pompa adatta ad iniettare farmaci (come la morfina ad esempio).”

Quello della neuromodulazione è un concetto molto antico, ma ha cominciato a essere sperimentato attivamente attraverso tecnologie e metodiche sempre più sofisticate già dagli anni sessanta. Attualmente le sue applicazioni sembrano infinite, come pure i diversi tipi di stimolazione. L’Italia in questo caso non è stata a guardare e ha seguito attivamente ricerche e sperimentazioni già dai primi anni.

“Al Policlinico Gemelli – prosegue il prof. Meglio – il primo impianto per la neuromodulazione spinale volto al controllo del dolore cronico, lo abbiamo inserito nel 1978. L’anno precedente avevamo applicato invece il primo impianto cerebrale. Da allora, abbiamo fatto qualche migliaio di impianti, sia di stimolazione elettrica che chimica attraverso un catetere a pompa elettronica, sia nel cervello che nella colonna vertebrale, con una casistica positiva altissima.
Per certe problematiche possiamo parlare di routine, come per il dolore cronico, per altre ci sono in corso numerose sperimentazioni che nascono dall’ esperienza clinica o da semplici intuizioni e per queste c’è ancora molta strada da fare”.

A questo proposito è opportuno ricordare la partecipazione del prof. Meglio ad uno studio internazionale pubblicato lo scorso anno su “Pain”, proprio sull’applicazione della neurostimolazione midollare per il dolore cronico lombosacrale: il 50% dei casi esaminati ha avuto una decisiva riduzione del dolore con conseguente miglioramento delle capacità funzionali e della qualità della vita. La ricerca ha coinvolto per sei mesi 100 pazienti provenienti da 12 centri specializzati in Australia, Italia, Belgio, Canada, Israele, Spagna, Svizzera e Regno Unito.

In generale, questo tipo di metodica è consigliata a quei pazienti con dolore neuropatico cronico (l’ 8% della popolazione è il dato accertato, ma è sicuramente un dato falsato in negativo, perché spesso, precisa in nostro intervistato, è sottodiagnosticato essendo trattato il dolore in maniera non adeguata), farmaco resistente o che per qualche motivo non possono essere sottoposti ad un intervento chirurgico risolutore.

Ma come vengono messi gli elettrodi e quali i rischi? Lo spiega ancora il prof. Meglio:
“Non ci sono grandi controindicazioni, perché gli interventi avvengono per lo più in anestesia locale. Rimane il rischio infettivo tipico di ogni intervento chirurgico anche dovuto all’applicazione di questi piccoli corpi estranei, ma trattandosi di metodiche reversibili e di impianti che si fanno in strutture operatorie si può stare tranquilli.
Ci sono comunque due fasi: nella prima, dopo un’ anestesia locale, in sala operatoria e attraverso un controllo radiologico, un elettrodo viene inserito con un ago nella colonna vertebrale, vicino al midollo spinale. Un ricovero di massimo due o tre giorni ed il paziente viene sottoposto ad un periodo di stimolazione di prova utilizzando un apparecchio esterno. Se al termine di questa fase il dolore diminuisce di almeno il 50% si procede all’ impianto definitivo.
In questo secondo atto operatorio, viene inserito, sempre in anestesia locale uno stimolatore (uguale come abbiamo già detto ad un pace- maker cardiaco) in sede sottocutanea tra la parete addominale ed il gluteo.

La sedazione totale può essere necessaria in taluni casi, su scelta del paziente e se si ritiene opportuno ad esempio per un parkinsoniano che deve applicare uno stimolatore cerebrale.
Di fatto, nel momento in cui il nervo interessato lancerà al cervello il suo segnale di dolore, lo stimolatore ne invierà un altro contrario che “confonderà” il messaggio originale. Il paziente avvertirà soltanto un leggero formicolio, anziché il dolore che fino a quel momento gli ha reso la vita difficile”.
Per capire come la quotidianità può cambiare forse è opportuno ricordare la storia di un famoso malato di dolore cronico…..Jerry Lewis. Già proprio lui, il “re della risata”, il grande attore che non voleva controfigure nelle sue ridicole capriole e cadute da copione, una delle quali gli fu fatale: nel 1965 al suo 65° film cadde su un cavo d’ acciaio e si scheggiò una vertebra: “Quel giorno – disse – mi accorsi di essermi fatto male perché mi sentii paralizzato dalla vita in giù”. Per decenni è stato visitato da medici in tutto il mondo, ma i farmaci per il dolore erano inefficaci o provocavano effetti collaterali spiacevoli e pericolosi. Gli dissero di farsene una ragione, che avrebbe dovuto imparare a convivere con quel dolore. E così è stato, per 37 lunghi anni, nel corso dei quali però non si è mai arreso, ha continuato a lavorare soprattutto nella beneficenza e a cercare un modo per tornare a vivere: dopo terapie manuali, interventi chirurgici ed iniezioni nella colonna vertebrale ed il baratro per tredici anni della dipendenza da narcotici sembrava però aver perso ogni speranza. Nel febbraio del 2002, poteva fare solo pochi passi e il sonno era disturbato dalla sensazione di dolore acuto. “Avevo fatto tutte le possibili iniezioni e avevo provato ogni rimedio per la cura del dolore”, raccontò.” Esiste un’altra minaccia che si insinua in chi soffre di dolore cronico: la disperazione è lei il vero partner del dolore cronico”. Jerry arrivò a prendere in considerazione il suicidio. “Ero pronto a farmi investire da un camion o a farmi maciullare da una turbina o a spararmi”. “Non pensavo proprio di farcela ad arrivare al giorno dopo”. A metà aprile del 2002, Jerry iniziò un periodo di prova con neurostimolazione. Il sollievo fu del 100%” e quindi dopo pochi giorni fu impiantato permanentemente.I farmaci per il dolore scomparvero dalla sua quotidianità e la prima cosa che fece, tornato a casa fu quella di prendere in braccio la figlia e di passare con lei il pomeriggio a fare castelli di sabbia. Attività semplici, ma impossibili per che soffre di dolori di questo tipo.

E’ una storia emblematica quanto vera, che puo’ riscontrarsi in molte persone con problematiche simili. “Purtroppo non c’è ancora una adeguata conoscenza della tecnica e della sua applicazione – spiega il prof. Meglio – anche purtroppo a livello medico. La neuromodulazione non è una bacchetta magica, ma una metodica terapeutica che va seguita. L’elettrodo o il catetere ad esempio possono spostarsi, l’intensità del dolore può cambiare, le batterie possono scaricarsi…tutte piccole, ma fastidiose problematiche che un medico non specialista può avere difficoltà ad affrontare. Questo però è solo per dire che a volte si prosegue su strade più conosciute, come i farmaci antidolorifici, anziché indirizzare a terapie come la neuromodulazione che possono avere meno effetti collaterali e soprattutto reversibili, perché ricordiamolo, gli impianti si possono togliere in ogni momento. E comunque la tecnologia va sempre avanti, anche per risolvere tutto questo. Le batterie degli stimolatori hanno ovviamente una durata (circa 4 anni), e poi andrebbero cambiate, ma si stanno diffondendo apparecchi con batterie ricaricabili dall’esterno. Inoltre, a seconda del dolore, il paziente puo’ modulare, regolare, l’intensità ed il numero degli impulsi anche da solo.

Il controllo del dolore lombosacrale con la neuromodulazione midollare non è l’unico caso in cui si hanno dati certi. Sono più di 10 anni ad esempio che si applicano impianti cerebrali in malati di Parkinson, di distonia, o epilessia farmacoresistente. La metodica è la stessa, anche se in questi casi gli impianti sono cerebrali e possono essere più complicati da inserire a causa della patologia stessa, es. la necessità di una sedazione totale di cui sopra. Gli stimolatori saranno in funzione 24h su 24, quindi le batterie tenderanno a scaricarsi prima, ma già si è detto che la tecnologia sta facendo progressi in questo senso. Il paziente non avvertirà alcun formicolio o altro, solo la cancellazione del sintomo (es. tremore). C’è da dire che non esiste una selezione precisa del paziente idoneo a questo tipo di trattamento. Molto varia a seconda del centro specializzato a cui ci si rivolge. Per alcuni ad esempio si richiede un’ età massima di 60 anni, in altri l’età non è considerata, questo perché, nonostante la tecnica di base sia sempre la stessa, non tutti utilizzano i medesimi criteri di inclusione ed esclusione, né gli stessi criteri di selezione del sito cerebrale da impiantare.

Di particolare interesse per i buoni risultati ottenuti negli ultimi 10 anni anche la neuromodulazione sacrale efficace per risolvere i problemi di incontinenza, ritenzione urinaria e dolore pelvico (es. cistite interstiziale). Consiste nell’invio di piccoli impulsi elettrici ad un nervo sacrale che controlla la funzione di svuotamento e riempimento della vescica. In alcuni pazienti questa stimolazione è in grado di ridurre notevolmente e spesso eliminare totalmente i disturbi dello svuotamento e riempimento.