Il cuore che fibrilla….

Fibrillazione atriale, aritmie, holter, pacemaker. E, nell’era digitale, la telemedicina in particolare e la telecardiologia. Abbiamo incontrato e intervistato il Prof. Claudio Tondo, Responsabile del Dipartimento di Aritmologia del Centro Cardiologico Monzino di Milano, per farci “raccontare” qual è la situazione in Italia in tale materia. Quali i progressi, i risultati raggiunti, i cambiamenti e le incidenze economiche in questo momento di crisi del nostro Paese. E, in particolare,l’intervento del Prof. Tondo all’Atrial Fibrillation Symposium di Boston svoltosi nello scorso mese di gennaio. Iniziamo proprio da qui.

Prof. Tondo, di recente a Boston si è svolto l’Atrial Fibrillation Symposium, definito come il più importante evento mondiale sulla Fibrillazione Atriale (FA) al quale lei ha partecipato. Che cosa può raccontarci in merito, quali le conclusioni del convegno?
La partecipazione mia e del Centro Cardiologico Monzino è annuale ed io quest’anno, come anche l’anno scorso, ho partecipato, ma con un intervento virtuale in diretta da Milano. Il Monzino è stato co-partner proprio nell’organizzazione del convegno e, in particolare, abbiamo fatto la dimostrazione di due procedure dal vivo tramite un collegamento via satellite, in diretta.

Che tipo di procedure?
Abbiamo mostrato due procedure diverse. La prima in un paziente con fibrillazione atriale su cui abbiamo testato un nuovo tipo di catetere, una sorta di sonda che consente di erogare energia a livello delle vene polmonari, dove in genere viene fatta una procedura di ablazione. Il catetere è stato testato solo in Europa e a livello internazionale solo durante il simposio di Boston. La seconda procedura invece era incentrata sul tema della prevenzione trombo-embolica della fibrillazione atriale che comporta appunto un rischio trombo-embolico. Abbiamo riscontrato che un possibile approccio, oltre a quello farmacologico, è di chiudere meccanicamente una parte dell’atrio sinistro che è la cavità da cui nasce la fibrillazione atriale. C’è una parte chiamata anatomicamente auricola dove per il 95% dei casi hanno luogo le formazioni tromboemboliche. Quindi una modalità per evitare che le formazioni trombo-emboliche escano da questa struttura anatomica sino a provocare un’ischemia è proprio chiudere, evitare il passaggio. Durante il convegno abbiamo mostrato in diretta, con un sistema recente, come viene realizzata la chiusura dell’auricola.

Quale possiamo dire che sia lo stato dell’arte nella diagnosi e terapia delle aritmie sia per quelle ipercinetiche che ipocinetiche?
Sicuramente negli ultimi anni sono stati fatti passi da gigante perché l’aritmologia consente di fare diagnosi in tutte le aritmie sia nelle ipercinetiche che nelle ipocinetiche. Direi che le tecniche diagnostiche sono estremamente sofisticate sia negli approcci non invasivi, quindi il fatto di riuscire a fare diagnosi con l’elettrocardiogramma e, se c’è un disturbo in quel momento, sia con holter di 24h, 48h, 72h fino a 7 o 30 giorni. Quanto più lungo è il periodo di osservazione tanto più è alta la possibilità di cogliere un evento. Oppure esiste la possibilità di dare al paziente dei registratori in grado di registrare l’evento nel momento in cui accade, quindi quando si manifesta il disturbo. In questo caso il paziente deve semplicemente appoggiare al torace l’apparecchio. Questi sistemi funzionano con metodica gps con la trasmissione in diretta e noi possiamo visualizzare cosa succede perché c’è una stazione di ricevimento che contrassegna la telecardiologia e ci permette di monitorare a distanza con miglioramenti della fase diagnostica. In questo modo possiamo inviare l’elettrocardiogramma on- line o anche direttamente su tablet, rendendo tutto molto più veloce.
L’approccio invasivo invece, dove il paziente è ospedalizzato, permette di eseguire una valutazione all’interno delle cavità cardiache del sistema elettrico cardiaco avvalendosi di tecniche sofisticate che ad esempio riducono quasi a zero l’esposizione del paziente ai raggi x. Ci sono sistemi che chiamiamo di “navigazione” che consentono ai nostri cateteri di navigare dentro la struttura cardiaca e si ottiene una ricostruzione in 3D dell’anatomia cardiaca che ci permette di arrivare in punti anche nascosti del cuore e poter così fare diagnosi.

Quali fasi e tempi applicativi avranno al Monzino le procedure del nuovo approccio ablativo in materia di fibrillazione atriale e quali per la conclusione della sperimentazione?
Al Monzino il trattamento è già in atto e quindi non vi sono tempi di attesa, siamo già a buon punto.

Nella presentazione di un eccellente Manuale di Terapia Cardiovascolare si afferma che “il contesto attuale di evoluzione della terapia cardiovascolare presenta aspetti critici”. Qual è la sua opinione al riguardo e quali sono, a suo parere, le eventuali criticità organizzative e cliniche della cardiologia italiana?
Oggi direi che di criticità ne vedo meno rispetto ad alcuni anni fa. La cardiologia italiana è una delle più apprezzate in campo internazionale e le criticità sono forse legate a modelli organizzativi e non tanto al livello qualitativo offerto in termini di professionalità degli operatori sanitari. Chiaro che ci sono punti di eccellenza, in generale di più al nord, ma ci sono strutture che applicano i medesimi processi e modelli in tutta Italia. Magari le criticità sono legate alla mancanza di fondi ma rispetto ad altre branche della medicina non mi sembra che siamo messi male diciamo come cardiologi anche perché arriviamo spesso a diagnosi precoci, ad esempio per la cardiopatia ischemica. Oramai le tecnologie per il trattamento delle coronaropatie hanno ridotto i bypass e c’è la possibilità di sostituire le valvole senza il cardiochirurgo, parlo dei centri maggiori naturalmente. Il livello professionale è molto elevato.

A proposito, in questo momento “storico” di crisi che sta vivendo il nostro Paese vi sono ripercussioni a livello sia di accesso alla professione medica sia in materia di risorse disponibili?
Ma diciamo che in realtà si prescinde un po’ dal momento storico attuale. Le strutture che fanno anche ricerca fanno fatica ad avere i fondi necessari, ma direi che questo è legato a come sono distribuiti i fondi a livello centrale più che a causa della crisi in atto. La parte della nostra ricerca si avvale di fondi che la Comunità europea mette a disposizione, per esempio vi sono fondi che non vengono elargiti perché nessuno partecipa ai bandi. Spesso poi la ricerca è sostenuta da Aziende medicali e farmaceutiche per fare determinate ricerche o per le borse di studio dei giovani ricercatori che servono anche a noi. Certo questo è un tasto dolente. Rispetto a Paesi che destinano una percentuale più alta del budget alla ricerca, qui in Italia siamo penalizzati.

E c’è anche, come si dice, una fuga dei talenti in questo ambito?
Direi non tantissima, meno rispetto ad altre branche della Medicina. Di sicuro abbiamo tanti giovani ricercatori che vanno all’estero, ma molti poi tornano. Anche molti di noi hanno avuto esperienze all’estero. Sicuramente c’è una collaborazione internazionale continua, c’è un forte scambio. La collaborazione scientifica è molto importante.

Tornando alla fibrillazione atriale. Può colpire anche in giovane età, diciamo attorno ai trent’anni?
La fibrillazione atriale per definizione è una malattia aritmica che colpisce generazioni di età più avanzata. Il 5% della popolazione che viene colpita in Italia ha un’età superiore ai 70 anni. Però ipoteticamente tutte le fasce possono essere colpite, anche se nei giovani è più raro. C’è un’ osservazione di carattere epidemiologico da fare seppure non confermata da dati, ma basata sull’esperienza di tutti i giorni ossia un’esperienza che abbiamo osservato é che negli ultimi 15 anni c’è stata una riduzione dell’età media nell’insorgenza della fibrillazione atriale. Se anni fa erano come detto gli ultra 65enni a soffrirne, oggi si verificano casi anche attorno ai 40 – 45 anni. E’ invece raro tra i 20 e i 30 anni.

E questa diminuzione di età da che cosa dipende? Può incidere lo stile di vita?
Potrebbe avere un nesso. Nessuno lo ha mai provato, ma sarebbe interessante verificare se i soggetti in una certa fascia di età che vivono in ambito rurale, quindi con una qualità di vita diversa e apparentemente migliore, abbiano la stessa incidenza di fibrillazione atriale degli stessi soggetti che vivono nelle città.

Qual è il suo parere sullo sviluppo della telecardiologia? E non è il caso che sulla telemedicina si formi una più adeguata “cultura” sia tra gli operatori sanitari che nell’opinione pubblica?
Ormai la possibilità di monitorare i pazienti a distanza è un dato consolidato e importante che permette di fare diagnosi più precoci. La telecardiologia in senso lato è presente in molte strutture ospedaliere, addirittura le stesse aziende elettromedicali, soprattutto quelle che forniscono pacemaker, hanno sviluppato servizi clinici tali per cui è possibile seguire il paziente anche da casa. Ad esempio, al soggetto viene dato un apparecchio da tenere sul comodino che ci permette di essere sempre informati sul funzionamento del pacemaker o del defibrillatore. Questi strumenti funzionano in modalità wireless e ci trasmettono direttamente i dati quindi se c’è un malfunzionamento veniamo subito avvertiti e possiamo contattare subito il paziente. Questo ad esempio ha migliorato molto la modalità di diagnostica precoce così come il fatto di monitorare e ridurre la frequenza delle visite in ambulatorio, causa di lunghe liste d’attesa. Fermo restando che quando serve una visita clinica questa viene fatta ma magari con un intervallo di tempo un po’ più lungo. Questo è un esempio di come la telemedicina ha permesso di arrivare sin qui. In futuro ci saranno ulteriori avanzamenti tecnologici. Ad esempio un altro nuovo metodo è quello di inserire sotto cute nel paziente un piccolo monitor, come se l’individuo avesse un piccolo chip, che permette di monitorare il battito cardiaco a distanza. Importante anche, ad esempio, il fatto che se il paziente viene ogni tre mesi, noi siamo in grado di interrogare l’apparecchio e vedere cosa è successo nell’arco di tempo in cui non abbiamo visto il paziente. Questo consente di fare diagnosi e correlare il sintomo del paziente a ciò che viene visto in quel determinato momento. Perché accade che un paziente abbia un sintomo e poi quando si reca al pronto soccorso non ha più nulla, il che rende la diagnosi molto più complicata.

Ma i pazienti sono pronti alla telemedicina?
Bisogna istruirli, indubbiamente. Soprattutto perché certi sistemi sono fatti per monitorare, diciamo,e non per salvare la vita.

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