TelemedItalia: Tecnologie Sanitarie, Sanità, Salute

Graziano De Petris

Con la diffusione pervasiva delle tecnologie della comunicazione e grazie ad Internet ed al Web 2.0 è cambiato completamente l’approccio del medico nei confronti della cura.
Una grande quantità di dati è oggi disponibile in tempo reale. Per cogliere questo vantaggio è necessario però un cambiamento strutturale nel modo di gestire l’informazione clinica.

Questi sono stati i presupposti teorici alla base dello studio preliminare del modello di servizio di telemedicina che è stato da noi realizzato in pratica, attraverso una partnership di primo piano tra Microsoft e l’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Trieste. Si è preso spunto da un’analisi dell’attuale modello di Sanità, che affida all’Ospedale la cura dei malati acuti e delle riacutizzazioni croniche, alle strutture sanitarie presenti sul territorio la cura delle patologie croniche e prevede attività di prevenzione a favore della popolazione sana.
Queste tre isole funzionali possono essere integrate, massimizzando i benefici per la popolazione, migliorando nel contempo la qualità della cura e la qualità della vita ed ottenendo notevoli risparmi di risorse per il sistema sanitario.

Queste sono state le considerazioni alla base dello studio che ha portato alla realizzazione pratica del modello di servizio sperimentale di telemedicina, realizzato presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria di Trieste.

I must del progetto sono i seguenti obiettivi fondamentali, perseguiti e raggiunti:

• massima semplicità d’uso da parte dei pazienti (la tecnologia, per poter essere diffusa, deve essere estremamente semplice da usare ed affidabile);
• massima semplicità di accesso ai dati da parte dei sanitari (la rapidità e la semplicità d’accesso alle informazioni e la loro presentazione sintetica ed efficace sono i punti di forza di un buon sistema informatico clinico);
• massima rispondenza alle norme relative alla privacy ed alla sicurezza dei dati (crittografia in trasmissione e dell’archivio, accessi logati al sistema, ridondanza dei sistemi e back up costante dei dati, più vie di comunicazione per la trasmissione dei parametri monitorati, certificazione del software, sono elementi imprescindibili per la qualità e l’affidabilità di un sistema informativo clinico complesso).
• Utilizzo di medical devices, di sistemi informatici e di telecomunicazione già esistenti sul mercato e loro implementazione secondo standard tecnologici (la maggiore difficoltà progettuale è consistita nel fatto che non esiste ancora uno standard condiviso tra le maggiori case produttrici del settore medicale per la trasmissione dei segnali rilevati dai diversi dispositivi, motivo per il quale è stato necessario effettuare numerosi test di interoperabilità per ognuno dei devices utilizzati e sono stati accuratamente studiati i metodi d’interfacciamento tra i devices stessi ed il sistema di trasmissione).

Due anni di studio, progettazione e realizzazione del sistema tecnologico e del modello funzionale e organizzativo del servizio ed un anno di sperimentazione pratica e di affinamento sul campo, raccogliendo ed analizzando le osservazioni dei medici, degli informatici, degli ingegneri clinici e dei pazienti, hanno dimostrato la validità del modello e l’efficacia del progetto ed hanno permesso il pieno raggiungimento degli obiettivi, come è stato dimostrato dai risultati numerici.
Estrapolando in proiezione i dati raccolti durante la sperimentazione di questo modello di servizio è stato possibile definire il dimensionamento di un sistema di tele monitoraggio in pratica. Per assistere costantemente fino a 300 pazienti in TMC sono sufficienti 1,5 medici specialisti, 2 infermieri, 2 informatici ed 1 ingegnere clinico.
Dall’analisi funzionale si può comprendere quale sia la quantità di dati generata da ogni 100 pazienti assistiti remotamente, come questi siano gestibili da parte di un’ipotetica Unità di Telemedicina e quale sia il carico di lavoro generato.
I pazienti assistiti in tele monitoraggio, che non dovevano recarsi periodicamente in ambulatorio, risparmiandosi così una gran quantità di disagi e che si sentivano anche continuamente rassicurati dalla presenza del sistema di monitoraggio on-demand, hanno dichiarato un altissimo gradimento dell’iniziativa. Il successo del sistema è stato dimostrato anche dal minor numero di ricoveri in pronto soccorso per malori notturni e festivi, rispetto ad un analogo campione di pazienti assistiti in modo tradizionale. I risultati della nostra sperimentazione dimostrano chiaramente come sia economicamente conveniente, per un qualsiasi sistema sanitario, l’implementazione di un servizio di telemedicina, il quale, oltre a migliorare la qualità della vita, permette il recupero di una gran quantità di risorse, a parità di investimento, rispetto al modello tradizionale di assistenza.

Schema funzionale di massima del sistema:

Il paziente invia i dati fisiologici per mezzo del "Telemed box" e, se viene rilevata qualche anomalia, viene automaticamente allertato il contact center. Tramite il modulo "Telemed collaboration" il paziente interagisce con il medico, fornendo specifici parametri fisiologici o semplicemente dialogando on-line ed esponendo il suo specifico problema. Se il medico non dovesse essere in grado di formulare una diagnosi o di proporre un rimedio autonomamente, ha la possibilità di rivolgersi in tempo reale ad uno o più specialisti per un teleconsulto (second opinion). La piattaforma consente agli specialisti di scambiarsi dati e di accedere ai "dati storici" del paziente dai repository condivisi, creando quindi un rapporto collaborativo on-line che permette di fornire un servizio completo al paziente in tempi estremamente brevi.

Chiaramente, per esami specifici per i quali sono necessarie attrezzature dedicate, come ad esempio la TAC, è necessario che il paziente si rechi in ospedale fisicamente. In questi casi la telemedicina entra in gioco eventualmente in una fase successiva: il medico autorizzato che avesse bisogno di consultare i risultati della TAC potrà visualizzarli ovunque si trovi, accedendo anche via smartphone al repository nel quale sono caricati i dati dei pazienti, senza dover consultare il cartaceo, con evidenti vantaggi in termini di tempi e di costi.

Descrizione e potenzialità del sistema

Si tratta di una piattaforma hardware/software applicata alla telemedicina, termine con il quale si intende l’insieme di tecniche mediche ed informatiche che permettono la cura del paziente o, più in generale, l’erogazione di servizi sanitari via web. In particolare la piattaforma implementa i seguenti servizi:

1. la rilevazione dei dati fisiologici del paziente, quali: la temperatura, la pressione, l’elettrocardiogramma, il livello di glucosio nel sangue, ecc. e l’inoltro dei dati rilevati al personale medico;
2. l’interazione audio/video tra il paziente ed il personale medico: in questo modo, anche se i due soggetti si trovano fisicamente in luoghi diversi, viene a crearsi un rapporto di fiducia molto simile a quello tradizionale, senza la necessità che il paziente si rechi dal medico o viceversa (home care);
3. la consultazione di un esperto nel caso di particolari patologie per le quali il medico di base non possieda le competenze specifiche per fornire una diagnosi. Questa funzione viene denominata "second opinion";
4. la trasmissione dei dati (ad esempio la cartella clinica del paziente) tra medico, specialista e strutture sanitarie coinvolte (ospedali, strutture territoriali);
5. la consultazione di un esperto da parte del personale di primo soccorso: dall’ambulanza è possibile attivare una videoconferenza con lo specialista che si trova in ospedale, migiorando di conseguenza il livello del servizio e la tempestività d’intervento a parità di risorse impiegate;
6. la condivisione dei dati tra strutture sanitarie diverse e tra reparti diversi di una stessa struttura: le cartelle cliniche, contenute in formato elettronico in un database, possono essere consultate on-line;
7. l’integrazione con eventuali sistemi a Smart Card.

Gli elementi che costituiscono il sistema TeleMedSystem sono i seguenti:

1. i medical device per la rilevazione dei parametri fisiologici del paziente. Si tratta di dispositivi già disponibili sul mercato che permettono di rilevare i parametri più comuni (temperatura, elettrocardiogramma, livello glicemico del sangue ecc.). Il paziente rileva il dato in modo estremamente semplice ed il device lo trasmette tramite tecnologia bluetooth al modulo "Telemed box";
2. il Telemed box: consiste in un applicativo client molto semplice, che implementa le seguenti funzioni:
   • riceve i dati dai device e li inoltra al server remoto;
   • pone una serie di quesiti standard al paziente per rilevarne lo stato di salute generale (come sta? accusa qualche dolore?), vi è la possibilità di personalizzare a piacere i quesiti e le risposte prevedono l’assegnazione di un valore numerico da 1 a 10 al fine di consentire il trattamento automatico dell’informazione;
   • fornisce uno storico dei dati rilevati, visualizzandoli sotto forma di grafici e tabelle.
3. Il Telemed collaboration: questa è una delle parti più innovative del progetto. Permette infatti un’interazione attiva audio-video tra medico e paziente (Video and Voice Over IP). L’interattività che viene a crearsi amplia notevolmente la casistica di impiego della telemedicina: da semplice trasmissione di dati clinici a vere e proprie visite on-line. Sono facilmente intuibili le ripercussioni cui dà luogo questa funzionalità: drastica riduzione dei tempi di erogazione del servizio, riduzione dell’affollamento degli ambulatori, riduzione del numero di ricoveri.
4. Telemed second opinion: un altro modulo decisamente innovativo è quello che consente al medico (anche non specialista) che dialoga con il paziente di ottenere il parere di uno specialista in tempo reale. Questo modulo non è orientato all’interazione video tra i due soggetti, quanto allo scambio di informazioni ed alla condivisione dei dati del paziente, cartelle cliniche ecc. La natura web based della piattaforma è fondamentale per l’efficacia di questa funzionalità, il medico, infatti, non sa qual è lo specialista disponibile nel momento in cui chiede una consulenza; è bensì disponibile un elenco di “contatti” nel quale vengono evidenziati gli specialisti disponibili in tempo reale. Questo consente di sapere con precisione a chi rivolgersi, senza dover attendere una risposta differita dall’interlocutore.

I dati provenienti dai pazienti monitorati vengono memorizzati ed inoltrati al server remoto e vengono visualizzati dal personale di un contact center: se i dati rientrano nei limiti previsti non vi è alcun intervento, mentre se vi sono parametri fuori range viene generato un messaggio di attenzione e viene contattato il personale medico specializzato. Vi è anche un sistema di allarmistica automatica totalmente configurabile per paziente e per parametro rilevato, nonché in funzione della correlazione tra diversi parametri.

E’ stata prestata molta attenzione all’usabilità dello strumento in modo da ridurre al minimo i comandi, allo scopo di agevolare anche i pazienti che non hanno dimestichezza con l’uso della tecnologia.

I principali obiettivi strategici del progetto sono stati:

• fornire un valido servizio di supporto on-line al paziente, che in qualsiasi momento può rivolgersi alla struttura sanitaria senza bisogno di muoversi da casa ed ottenere una diagnosi. Grazie all’interazione audio/video in tempo reale, una visita telematica può avvenire anche con un semplice colloquio paziente/medico, non solo con lo scambio di parametri fisiologici. In questo modo viene garantita al paziente la praticità tipica di un servizio telematico senza rinunciare all’indispensabile contatto umano con il medico curante;
• automatizzare la collaborazione tra i diversi soggetti coinvolti: questo è un obiettivo molto importante in quanto viene a crearsi una rete collaborativa per cui un medico (anche non specialista) può ottenere pareri specialistici in tempo reale senza doversi muovere dal suo studio e senza che il paziente si sposti;
• ottimizzare la circolazione dei dati, poiché tutti i dati relativi ad un paziente si trovano in un’unica banca dati condivisa;
• curare la sicurezza e la riservatezza dei dati e la privacy e l’identificazione certa dei pazienti e del personale sanitario che si collega al sistema;
• ridurre i tempi ed i costi del servizio di assistenza medica.

Impatto sistemico

L’implementazione di questo sistema ha un immediato impatto sul sistema sanitario. Una situazione di regime si potrà raggiungere in un periodo di qualche anno data l’attuale scarsa diffusione della telemedicina.
L’impatto sistemico inoltre non riguarderà solo i Sistemi Sanitari Pubblici che beneficeranno del servizio di telemedicina ma anche, e soprattutto, i cittadini.

Si possono individuare i seguenti importanti vantaggi:

1. riduzione dei tempi per il paziente il quale dovrà recarsi molto meno frequentemente in ambulatorio ed attendere il proprio turno come avviene tradizionalmente, ma potrà accedere al servizio immediatamente. Il vantaggio è amplificato dal fatto che un’eventuale consulto specialistico avviene “in diretta”, per cui non è necessario un ulteriore appuntamento per effettuare una seconda visita medica in un altro ambulatorio. Il tutto avviene in tempi brevi e senza spostamenti;
2. maggiore efficienza per il sistema sanitario, legata al maggior numero di pazienti che possono essere assistiti a parità di risorse;
3. miglioramento della qualità del servizio: l’integrazione con i database sanitari fa sì che i dati necessari per effettuare una diagnosi siano sempre disponibili e consultabili dal medico di base e dagli specialisti coinvolti nel processo, perciò si ha un miglioramento anche per quanto riguarda la qualità del servizio, oltre che una drastica riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni; inoltre saranno evitati inutili affollamenti degli ambulatori e dei pronto soccorso, nonché saranno anche evitati un gran numero di ricoveri;
4. un miglioramento nell’attività di pronto soccorso: un collegamento audio/video interattivo tra specialista e personale di primo soccorso può essere determinante soprattutto nei casi più gravi di intervento;
5. un incentivo all’integrazione tra strutture sanitarie: il progetto darà sicuramente un contributo allo sviluppo di un Repository unico aggiornato di dati clinici e all’integrazione tra sistemi ospedalieri;
6. dematerializzazione della documentazione medica: la promozione di un repository unico dei dati sanitari e dello scambio di informazioni on-line sicuramente è un passo nella giusta direzione nel processo di dematerializzazione documentale.

Impatto economico

L’impatto economico crescerà con il diffondersi del sistema di telemedicina. Le prospettive per il futuro sono molto buone. In particolare tutti i vantaggi in termini di tempo e di efficienza si tradurranno in rilevanti vantaggi economici:

1. la riduzione dei ricoveri inutili costituisce senza dubbio un punto molto importante, considerato l’elevato costo di un ricovero in day hospital;
2. la riduzione dei tempi di erogazione del servizio, che si traduce direttamente in vantaggi di costo, considerato il costo orario del personale dedicato;
3. la dematerializzazione della documentazione: la rilevazione da remoto renderà disponibili alla struttura sanitaria i dati direttamente in formato elettronico. La dematerializzazione è una delle sfide più importanti attualmente in atto: basti pensare al risparmio di tempo legato alla ricerca della documentazione ed al riutilizzo dei locali dedicati all’archiviazione;
4. il sistema avrà poi importanti ripercussioni economiche per i produttori di devices: una diffusione della telemedicina comporta una diffusione dei devices di rilevazione dei dati, e quindi un vantaggio per le imprese produttrici. Una maggior produzione di questi dispositivi genererà una riduzione dei prezzi di vendita, con evidenti vantaggi per gli utenti;
5. la riduzione delle degenze, stimata nella misura del 20% in meno;
6. i minori accessi in pronto soccorso, stimati nel 30% in meno, il che non comporterebbe un aumento dell' assistenza domiciliare, in quanto si tratterebbe per la maggior parte di pazienti già seguiti. La telemedicina permetterebbe di aumentare la quantità di pazienti monitorati a parità o con lieve riduzione degli accessi domiciliari;
7. un minor numero di esami clinici impropri ed una razionalizzazione della quantità farmaci somministrati.