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Anno XII - Edizione 9 - dicembre 2016
 

Un sistema di alleanze e integrazione fra ospedale e territorio

Costanza Forti
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Accertata ormai l’identità dell’ospedale come luogo di cura per eventi acuti, si va sempre più sviluppando la necessità di creare ed implementare una rete territoriale in grado di accogliere il paziente nelle fasi successive all’evento stesso, che offra un’assistenza presso il proprio domicilio o presso strutture extra-ospedaliere in qualunque fase della malattia del paziente, andando anche a sopperire, in alcuni casi, alla mancanza di un contesto familiare e sociale in grado di offrire un valido aiuto al soggetto (si pensi ad esempio a un anziano solo, non in grado di provvedere a se stesso).

Affinché ciò avvenga, è necessario però realizzare alcuni cambiamenti: integrare processi di cura e continuità assistenziale tra ospedale e territorio, prevedere una distribuzione migliore sul territorio delle strutture evitando in tal modo di lasciare scoperte alcune zone della regione, incentivare lo sviluppo dell’integrazione sociosanitaria ovvero del coordinamento tra interventi di natura sanitaria e sociale - visto che si sta andando verso uno scenario in cui i bisogni delle persone assistite e delle famiglie diventano sempre più complessi - implementare lo sviluppo di strutture residenziali e semiresidenziali. Già durante il ricovero devono essere attivati i meccanismi per assistere il paziente a casa, dopo le dimissioni. Il paziente, varcata la soglia dell’ospedale, non deve abbandonare il legame con il territorio, che rimane la sua destinazione naturale. L’acuzie, il ricovero ospedaliero e l’evento critico sono una parentesi che impone il ricorso a una struttura complessa. La persona poi trova nelle nuove cure primarie un sistema che l’attende a casa, predisponendo tutti gli interventi necessari, dall’accoglienza al supporto domiciliare, in continuità con l’ospedale di cui rappresenta “l’estensione”. La rete territoriale è costituita da varie tipologie di Strutture con caratteristiche di “accoglienza” specifiche a cui si accede dopo il ricovero ospedaliero. Tali strutture possono essere così classificate:

  • Centri residenziali di riabilitazione motoria; riabilitazione cardiologica; riabilitazione respiratoria.
  • Unità Spinali
  • Unità Riabilitative per Gravi Cerebrolesioni Acquisite
  • Centri residenziali di Lungodegenza Medica Riabilitativa Post-Acuzie
  • Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
  • Hospice Residenziali
  • Strutture Residenziali psichiatriche

Ciascuna di queste strutture ha dei criteri specifici di eleggibilità dei pazienti: è pertanto necessario tramite un’attenta valutazione clinica e sociale del paziente, durante le fasi del ricovero, individuare il setting assistenziale più idoneo a cui indirizzarlo, nella fase successiva al ricovero ospedaliero.

Un’altra forma di assistenza “alternativa” al ricovero ospedaliero è rappresentata dall’assistenza domiciliare integrata, un’assistenza che si svolge a casa del paziente e che consente alla persona di rimanere il più possibile nel proprio ambiente, riducendo i ricoveri ospedalieri e facilitandone comunque le dimissioni, assicurando un’adeguata continuità di cure, a seconda delle diverse necessità assistenziali.

Al fine di erogare un’assistenza di qualità è pertanto indispensabile per gli Ospedali disporre di una funzione che possa fungere da cerniera tra la realtà ospedaliera e quella territoriale, e che agisca da garante della continuità delle cure soprattutto per quei soggetti “complessi” perché portatori di poli-patologie cronico-degenerative e/o non autosufficienti.

Per realizzare tale percorso di “continuità ed integrazione” all’interno delle realtà ospedaliere, accanto alle figure degli assistenti sociali si stanno creando dei modelli organizzativo-assistenziali di case management, o “gestione del caso” che si propone come strumento operativo per l’individualizzazione precoce di un percorso di cura al momento della dimissione, nonché come strumento volto a favorire la massima individualizzazione delle risposte ai bisogni sanitari.

Pertanto nell’ottica di una “riorganizzazione” aziendale e sanitaria è indispensabile implementare, come cardine nel percorso assistenziale del paziente, la rete tra ospedale e servizi territoriali con un dialogo continuo, mirato al benessere del paziente e ad evitare continue riospedalizzazioni, che portano un danno enorme a tutto il Sistema Sanitario.


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